Påmelding Klubbløp 2017

Tidsrom: 16.09.2017. Arrangør: NMK Nedre Hallingdal. Løpsform: .

Ankomst informasjon

Ankommer med:

Eventuell anmelder

Navn anmelder:

Lisensnr. anmelder:

Personlig informasjon

For- og etternavn:

Kallenavn:

Adresse:

Postnr./sted:

Telefon:

E-post:

Nasjonalitet:

Passord:

Fører informasjon

Klubb/avd.:

Klasse:

Førerkortnr.:

Medlemskortnr.:

Transpondernr.:

Lisenstype:

Lisensnr.:

Debutant:Ja, jeg er debutant

Ledsager:Ja, jeg må ha ledsager

Bil informasjon

Bilmerke:

Modelltype:

Årsmodell:

Slagvolum: CCM

Reklamerett:

Vekt: KG

Vognlisensnr.:

Chassisnr.:

Godkjenning & innsending

Sikkerhetskode: 1C3H5J7G9Z11

Ja, jeg godtar tilleggsreglene for dette løpet.

Skriv koden:

Ja, NMK Nedre Hallingdal kan sende meg nyhetsbrev.

Ja, send meg bekreftelse pr. e-post